Formularz zgłoszeniowy

Imię i nazwisko*

Adres e-mail

Telefon*

Płeć pensjonariusza*

—Please choose an option—KobietaMężczyzna

Wiek pensjonariusza*

Sposób poruszania się*

—Please choose an option—SamodzielnieNa wózkuO kulach

*Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych podanych w powyższym formularzu do celów procesu przyjęcia Pensjonariusza do Domu Seniora Dąbrówka przez firmę PK Medical Sp. z o.o. oraz przez podmioty trzecie.